Formulaire de vérification de credit Formulaire de vérification de casier judiciaire / de dossier de conduite / de créditRévision : 2016 Important – à compléter par l’employeur ou le recruteur 1.Photocopier deux (2) pièces d'identité dont une qui doit être émise par le gouvernement et qui doit inclure la photo et la signature de l'employé. 2.Numériser ces pages et envoyez par courriel à info@referencesandmoreservices.com ou par télécopieur au 1-866-665-4759 3.Assurez-vous que les photocopies de vos pièces d’identification sont claires et lisibles.Services commandés Rapport de crédit Dossier de conduite Vérification relative à la sécurité publique Vérification d'identité du candidat par l’employeur ou le recruteurCompagnie Code Client / Nom / Lieu Courriel du superviseur Prénom du superviseur First Last Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle? Oui Non Si “Oui” veuillez fournir des renseignements à ce sujet ci-dessous. Ne pas déclarer ce qui suit : Les absolutions conditionnelles ouinconditionnelles conformément au Code criminel, section 730. Les actes criminels pour lesquels vous avez obtenu un pardon, d’après la Loi sur le casier judiciaire. Les actes criminels commis pendant que vous étiez adolescent (douze ans mais pas plus de dix-huit ans), d’après la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents. Toute accusation pour laquelle vous n’avez pas été condamné, par exemple, des accusations qui ont été retirées, annulées, etc. Tout acte criminel provincial ou municipal. Tout acte dont vous avez été accusé à l’extérieur du Canada.Infraction Date MM slash DD slash YYYY Lieu Pénalité Infraction Date MM slash DD slash YYYY Lieu Pénalité Consentement du candidat Prénom du candidat Deuxième prénom Nom Nom de jeune fille / alias (autres noms) Date de naissance MM slash DD slash YYYY Sexe M F Adresse actuelle Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country TéléphoneAdresse antérieure Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country (si vous habitez à l’adresse courante depuis moins de 5 ans)Lieu de naissance (ville, province, pays ou hôpital Courriel En ce qui concerne ma demande d'emploi auprès de _____________________________, je comprends que le processus de vérification des antécédents comprend une enquête auprès d'un bureau de crédit canadien principal pour l'extraction d'informations. Je consens par les présentes à ce qu'une enquête de crédit soit effectuée au nom de REFERENCES AND MORE SERVICES, qui comprendra des renseignements me concernant y compris toutes faillites antérieures, toutes procédures judiciaires, toutes mesures de recouvrement, tout éléments négatifs bancaires et autres informations rapportées par mes créanciers et j'autorise par les présentes toute institution publique ou privée à fournir à Triton les renseignements liés à mon dossier de crédit. J'autorise Triton à divulguer tous les renseignements personnels obtenus lors de l’enquête auprès d’un bureau de crédit Canadien mentionné ci-dessus à REFERENCES AND MORE SERVICES et de tenir indemne TRITON lors de la communication de cette information ou de ses conclusions à REFERENCES AND MORE SERVICES. Signature du candidat autorisant l’enquête auprès d’un bureau de créditDate MM slash DD slash YYYY
